W związku z rozpoczęciem roku szkolnego wielu rodziców otrzyma propozycję przystąpienia do grupowych polis ubezpieczenia swoich pociech. Często tego rodzaju ubezpieczenia proponowane są również pracownikom przez ich nowych pracodawców. Ubezpieczenia tego rodzaju za niewygórowaną składkę oferują pewien zakres poczucia bezpieczeństwa. W praktyce naszej Kancelarii spotykamy się jednak często z sytuacją, gdy szkoda na osobie już wystąpiła, a poszkodowany jest dalece nieusatysfakcjonowany danym świadczeniem.

Uwagi tego rodzaju dotyczą przy tym również sytuacji, gdy ubezpieczyciel uznał swoją odpowiedzialność i prawidłowo zakwalifikował szkodę do określonego rodzaju.

Przykład: Pan X z Zabrza złamał niefortunnie nogę. Skutkiem tego przebywał najpierw w szpitalu przez 14 dni. Następnie miał nogę unieruchomioną specjalnymi szynami i nitami oraz przez 2 miesiące przechodził ciężką rehabilitację, związaną z bólem i wyczerpaniem. Po jej zakończeniu znowu na 4 dni trafił do szpitala celem usunięcia wspomnianych wyżej nitów.

Szkoda została zgłoszona ubezpieczycielowi. Ubezpieczyciel poinformował Pana X, że jedyne roszczenie przewidziane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) to świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu w ramach wszystkich hospitalizacji związanych z jedną chorobą bądź urazem, z wyłączeniem jednak dnia przyjęcia i dnia wypisu ze szpitala. Suma ubezpieczenia wynosi 5000 zł. W związku z powyższym Pan X otrzymał od ubezpieczyciela 650 zł <<(5000zł x 1%)x(17 dni hospitalizacji – 4 dni przyjęć i wypisów)=50 zł x 13 dni = 650 zł).

Pan X jest zawiedziony i uważa, że ta kwota żadną miarą nie odpowiada cierpieniom związanym z leczeniem i rehabilitacją. Dlatego też chciałby się dowiedzieć, czy może pozwać ubezpieczyciela o wyższą kwotę

Aby odnieść się do powołanego przykładu należy najpierw wskazać, że przedmiotowe ubezpieczenie ma charakter ubezpieczenia osobowego. Zgodnie z art. 805 ust. 2 pkt 2 k.c. w przypadku tego rodzaju ubezpieczeń świadczenie ubezpieczyciela polega na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Co za tym idzie kluczowe znaczenie będą mieć postanowienia umowy ubezpieczenia regulowane w szczególności przez Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU), do których odnosić się będą konkretne polisy. Ubezpieczyciel odpowiadać więc będzie wyłącznie w przypadkach wyraźnie określonych w OWU. W omawianym przykładzie w OWU nie było żadnych postanowień dotyczących odszkodowania za sam uraz w postaci złamania nogi. Nie określono tam również żadnych świadczeń na wypadek rehabilitacji. Jedynym wobec tego świadczeniem, którego Zabrzanin Pan X mógł dochodzić, było wymienione w OWU świadczenie za pobyt w szpitalu z wyłączeniem określonych dni.

Jednocześnie wskazać należy, że ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty świadczeń w wysokości wyraźnie przewidzianej w umowie. W związku z tym w powyższym przykładzie niezależnie od rozmiaru swoich cierpień Pan X nie będzie miał podstaw do dochodzenia od ubezpieczyciela roszczeń w kwocie wyższej.

Czy to oznacza, że ubezpieczony zawsze musi biernie przyjmować decyzje ubezpieczyciela? Oczywiście, że nie, w szczególności, iż również w praktyce ubezpieczycieli zdarzają się błędy i pomyłki. Do częstych tego rodzaju zdarzeń należy zakwalifikować odmowę przyjęcia odpowiedzialności oraz błędne zaliczenie zdarzenia do określonej kategorii.

Przykład 1: Pani Y z Rudy Śląskiej trafiła do szpitala z podejrzeniem zawału serca. Okazało się jednak, że nie ma zawału, a jej stan wynika z zaostrzenia dolegliwości związanych z niedrożnością naczyń krwionośnych poza mięśniem sercowym. Zarówno podejrzenie będące podstawą skierowania jej do szpitala, jak i ostateczna diagnoza zostały szczegółowo opisane w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego.  Pacjentka zgłosiła to zdarzenie do ubezpieczyciela.

Ubezpieczyciel wskazał, iż w OWU wyłączono jego odpowiedzialność w wypadku hospitalizacji, której przyczyną jest zawał serca, wylew lub choroba nowotworowa. Skoro z karty informacyjnej leczenia szpitalnego wynika, że pacjentka trafiła do szpitala z powodu podejrzenia zawału serca to Pani Y nie należy się świadczenie.

W podanym przykładzie stanowisko ubezpieczyciela jest błędne. Z karty informacyjnej wynika bowiem, że zawał serca był jedynie podejrzewany, a rzeczywistą przyczyną hospitalizacji były problemy z naczyniami. W takim przypadku zasadne jest ustalenie odpowiedzialności za dane zdarzenie.

Córka Państwa Z z Gliwic przeszła operację ortopedyczną palucha stopy prawej i kości śródstopia. Według OWU świadczenia w przypadku zabiegów medycznych zależą od przynależności zabiegu do jednej z ustalonych przez Ubezpieczyciela kategorii w przypadku zabiegów kategorii pierwszej należy się świadczenie w kwocie równej 50% sumy ubezpieczenia, a w przypadku kategorii drugiej – 10% sumy ubezpieczenia. W Kategorii pierwszej pod pozycją 1.1. wymieniono operacje ortopedyczne kości kończyn z wyłączeniem operacji wskazanych w pkt 2.1. W punkcie 2.1. do drugiej kategorii zaliczono natomiast operacje kości palców.

Ubezpieczyciel na podstawie pkt 2.1 zaliczył operację dziewczynki do kategorii drugiej, i w miejsce kwoty 2500 zł przyznał Państwu Z kwotę 500 zł.

W ocenie autora popartej praktyką takie działanie ubezpieczyciela należy uznać za nieprawidłowe. Z zastrzeżeniem, iż szczegółowa kategoryzacja zabiegu często wymaga opinii biegłego lekarza stwierdzić należy, że jeżeli zabieg obejmuje procedury zaliczane do kilku kategorii a nic innego nie wynika z OWU, nie ma podstaw by zaliczać go do kategorii najniższej z możliwych.

W związku z powyższym dla ochrony swojego interesu zawsze warto przy przystępowaniu do polisy uzyskać OWU i przechowywać je celem ustalenia w wypadku zdarzenia, czy i jakie roszczenia nam przysługują oraz czy ubezpieczyciel prawidłowo je ustalił.

Radca prawny, Zabrze dnia 10 września 2019 r.